Una pregunta clave que otros proveedores deben saber responder es: ¿Qué es la cancelación del contrato?
Una renuncia de contrato describe medicamentos y tratamientos que no están incluidos en los niveles del contrato de atención administrada. ¿El rechazo es algo bueno o malo?
Depende de nosotros, el proveedor. Si se identifican, capturaremos estas exclusiones y facturaremos por ellas al plan de salud, luego la exclusión estará bien. Si no conocemos las exclusiones o no podemos identificarlas, no es muy bueno.
En promedio, las compañías de atención administrada son la fuente de pago para la mitad de los estadounidenses con Medicare (a través de un plan Medicare Advantage, o MA), y la forma en que se paga a nuestros centros de atención posaguda es más difícil ahora. Si bien la mayor parte de la factura está cubierta por Medicare tradicional, los honorarios por los procedimientos de servicio se pueden reembolsar de manera más predecible y confiable.
La mayoría de los pacientes de atención administrada ahora están cubiertos por un contrato de plan de salud y muchos acuerdos de pago, como las exenciones de contrato, requieren una consideración cuidadosa. Detectar cancelaciones de contratos es un paso importante para obtener un reembolso completo.
Cancelaciones de contratos y la presión de los contratos fijos
En los últimos años, la mayoría de los planes de salud han pasado a utilizar contratos Medicare Advantage que definen niveles de atención (normalmente cuatro) que especifican una tarifa de costo por nivel para cada nivel. Las cláusulas de exclusión describen medicamentos y tratamientos que no forman parte de los niveles del contrato. Estos contratos estandarizados, junto con cláusulas de exclusión voluntaria, obligarán a los proveedores a adaptar sus flujos de trabajo para adaptarse a las reglas de ahorro de costos.
No hay dos contratos iguales, lo que supone un nuevo desafío que ya es enorme y difícil para los proveedores. Aquí hay cuatro formas de mejorar sus posibilidades de realizar el pago completo.
Paso 1: comience con los términos del contrato
Al crear el contrato, elige y planifica tener más cláusulas de exclusión para cubrir tu viaje con medicamentos y tratamientos. Los contratos pueden estipular qué está cubierto o excluido y cómo solicitar cobertura para los artículos excluidos.
Averigua porque Planifica reglas para niveles y elementos de la lista de eliminación y asegúrate de que tu equipo las conozca. Estos primeros pasos prepararon el escenario para la administración del contrato de mantenimiento.
Paso 2: capturar y comunicar
Aquí es donde entra la acción. Nos gusta utilizar el término «administración» porque trabajar exitosamente con pagadores de atención administrada es esencialmente lo mismo: es lo correcto.
Idealmente, todos los miembros del equipo de atención tendrán acceso a contratos del plan de salud, de modo que si la enfermedad de un paciente requiere un cambio en su nivel de atención o necesita algo en la lista de exención, los trabajadores se vigilarán entre sí y se realizará el trabajo correcto a tiempo. . Los empleados escriben un cambio, se comunican entre sí y solicitan la aprobación del plan. Detectar cancelaciones requiere este tipo de colaboración, todos los días.
Paso 3: tener la infraestructura adecuada para escalar
Todo lo anterior puede parecer trivial ya que sólo dos pacientes están cubiertos por contratos de atención administrada. Para muchos, si no la mayoría de nosotros, esos días están pasando a la historia. Ahora que tenemos tantos números en nuestro cálculo de mantenimiento administrativo, es difícil manejar muchos contratos diferentes todos los días.
La mejor manera de aumentar esto es tener un administrador de casos dedicado con la tecnología adecuada que brinde a los equipos de defensa las herramientas adecuadas para evitar perder el ritmo. El administrador de casos y el coordinador de tecnología ayudarán al equipo a detectar obstáculos, obtener aprobaciones para la atención adecuada y preparar el centro para el pago adecuado.
Paso 4: Los héroes que no cantan completan el cuadro.
Los equipos de mantenimiento hacen el trabajo pesado. En cierto modo, esto es más cierto para la vida cotidiana. Pero el último paso en la gestión de los contratos de mantenimiento recae en la oficina principal. Toda actividad hasta este punto debe convertirse en un reclamo para su presentación al plan. Además, es más fácil de mirar.
Es muy fácil montar un UB-04 que parece terminado, pero los cambios de nivel se pierden, o los medicamentos entran en la lista de exclusión pero son rechazados porque no se concede la autorización. Un gerente de oficina comercial estelar puede dar un paso atrás y explicar las cosas al personal, pero ¿qué pasa cuando es necesario procesar y presentar múltiples reclamos?
El paso 4 es la etapa no clínica final, pero el costo total no es significativo. Si bien esto puede ser el resultado de las mejores prácticas analógicas, si este es el paso final en la gestión de casos dirigida por un administrador de casos y respaldada por software, el resultado debería ser el mismo. Esto es lo último en ganar y gestionar los costos de mantenimiento.
Susie Mix, BS, MBA, NHA, fundadora y directora ejecutiva de Mezclar soluciones Inc. Tiene más de 20 años de experiencia en la industria de cuidados post-agudos. Tiene experiencia en gestión de instalaciones y se preocupa mucho por la misión de atención a largo plazo. Su experiencia trabajando en el campo y el tiempo que pasa en el plan de salud brindan una combinación única de conocimientos que lo ayuda a brindar el mejor tratamiento para cada cliente. Desde 2009 Mix realiza consultoría de gestión de mantenimiento e instalaciones. el puede ser alcanzado susie@mixsolutionsinc.net.
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